一、规划背景
慢性病是严重威胁我省居民健康的一大类疾病，已成为影响全省经济社会发展的重大健康问题。近年来，各级、各有关部门认真贯彻落实国家和省委省政府决策部署，扎实推进慢性病防控工作，取得了一定成效。全省累计创建17个国家级慢性病综合防控示范区和45个省级慢性病综合防控示范区，政府主导、部门协作、全社会参与的机制基本形成。建立健全慢性病监测工作体系，死因、肿瘤和心脑血管事件监测范围均扩大到全省所有县（市、区），监测质量不断提升。137个县（市、区）全部启动全民健康生活方式行动，创建健康支持性环境3100多个，选拔培育健康生活方式指导员1.5万人，开展现场活动及媒体宣传活动上万次。开展脑卒中、心血管病、重点癌症等重点慢性病早期筛查，筛查和随访人数达110万。实施省部联合减盐防控高血压项目，居民人均每日食盐摄入量由2011年12.5克降至2016年10.13克。
但是，我省慢性病防治形势仍然非常严峻。监测显示，2016年山东省居民心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病和糖尿病4种主要慢性病的早死概率为14.03%，18-69岁居民高血压、糖尿病的患病率分别为21.05%和9.13%；居民超重率和肥胖率分别为35.38%、21.46%，血脂异常率为35.24%，经常锻炼率仅为19.02%。同时，慢性病防治体系还不健全，不能满足人民群众的健康需求。新形势下，需要进一步调整完善防治策略，群防群控，全面推进慢性病综合防治。
二、总体要求
（一）工作思路。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大精神。坚持“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针，以控制慢性病危险因素为重点，以健康促进和健康管理为手段，将全民健康融入各项公共政策，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进全生命周期健康。
（二）基本原则。
坚持政府主导，动员全社会参与。完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，统筹各方资源，实施综合防控。
坚持依法防控，完善健康治理体系。完善慢性病防治法律法规和政策保障，推动工作模式由以治病为中心向以健康为中心转变，强化以保障居民健康为导向的公共管理与服务体系。
坚持综合治理，优化健康环境。加强环境中慢性病相关危险因素控制，减少环境危害因素对慢性病影响。创建健康支持环境，营造有利于慢性病防治的社会环境，为居民践行健康生活方式提供便利。
坚持以人为本，引导自律自主健康行为。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
（三）规划目标。
到2020年，在全省基本建立慢性病防、治、管融合服务体系，主要慢性病危险因素监测与干预机制以县为单位实现全覆盖，慢性病防治政策措施进一步完善。30-70岁人群心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的总死亡率降低10%。
到2025年，慢性病危险因素水平持续降低，实现全人群全生命周期健康管理，30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%，逐步提高人群健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担增长。
三、策略与措施
（一）加强慢性病危险因素控制，降低发病风险。
1.大力开展全民健康生活方式行动。实施“一评二控三减四健”（健康评估，控烟、控酒，减盐、减油、减糖，健康心理、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，引导居民践行健康的生活方式。通过开展各类线上和线下专题推广活动，广泛宣传开展专项行动的目的和意义，推动单位和个人广泛参与专项行动。发挥医疗卫生机构的主阵地作用，完善健康服务设施，为居民践行健康生活方式提供技术支持。探索通过政府购买服务等方式，鼓励引导、支持各类公益慈善组织、行业学（协）会、社会团体、商业保险机构、企业等积极参与健康咨询和健康管理等相关工作，扩大行动覆盖范围。（省卫生计生委、省发展改革委、省教育厅、省体育局、省食品药品监管局、山东保监局、省总工会、共青团省委、省妇联负责。列第一位者为牵头部门或单位，其他部门和单位按职责分工负责；无牵头部门或单位的，以部门排序依次排列，按职责分别负责，下同）
2.强化慢性病防治知识宣传教育。建立健全健康教育体系，将健康教育纳入国民教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。充分发挥各类宣传阵地作用，通过组织群众乐于参与的活动推广防病知识，积极创造有益于健康的氛围。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行、中医中药中国行等活动，提升健康教育效果。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布，规范慢性病防治健康科普管理。到2020年、2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到80%和85%。（省卫生计生委、省教育厅、省体育局、省新闻出版广电局负责）
（二）建设健康支持环境，降低环境因素对健康的影响。
1.营造健康饮食环境。制定发布具有不同地方特色、适合不同人群特点的膳食指南，引导居民形成科学的膳食习惯。落实烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化。倡导餐饮服务单位将健康饮食理念纳入常规培训内容，鼓励和引导餐饮服务单位开展不同形式的健康知识和行为方式宣传，降低菜品和主食中盐、油、糖的使用量，主动向顾客推荐低盐、低油、低糖的菜品和主食。开展食品行业从业人员培训，鼓励做好健康相关政策的宣传贯彻，增强从业人员健康意识，不断改进生产工艺，在食品生产加工过程中合理控制和减少盐、油、糖的使用量，为居民提供健康食品。开展营养标签宣传贯彻，引导消费者科学选择低盐低油低糖的营养健康食品。（省住房城乡建设厅、省水利厅、省农业厅、省卫生计生委、省环保厅、省地税局、省国税局、省食品药品监管局负责）
2.打造良好健身环境。加快推进公共体育设施建设，努力实现体育健身设施以村为单位全覆盖，县级以上主城区建成15分钟健身圈。健全公益性开放评估体系，探索建立中小型体育场馆免费或低收费开放补助机制，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系。学校应当积极创造条件对体育场馆区域进行物理隔离改造，在教学活动之外的时间向社会开放。发展壮大社会体育指导员和科学健身指导专业人员队伍，推行国家体育锻炼标准，普及科学健身知识和健身方法，推动全民健身生活化。（省体育局、省教育厅负责）
3.建设健康生产生活环境。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施主要污染物排放总量控制，持续改善环境空气质量和土壤环境质量，确保饮用水水源水质安全。建立环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治。（省环保厅、省住房城乡建设厅、省水利厅、省卫生计生委、省安监局负责）
4.实施健康细胞工程建设。各级要以创建健康社区、健康学校、健康企业、健康机关（单位）、健康家庭、健康广场（公园）、健康步道（街、路）为重点，以整洁宜居的环境、便民优质的服务、和谐文明的文化为主要内容，推进健康细胞工程建设，向社会公众就近提供健康服务，创造有益于健康的环境，为居民践行健康生活方式提供便利。要将健康细胞工程建设与卫生城镇、健康城镇、慢性病综合防控示范区、健康促进县（区）等创建活动结合起来，充分调动机关、企事业单位、社会组织、群众参与健康相关工作的积极性、主动性和创造性。（省卫生计生委、省教育厅、省民政厅、省住房城乡建设厅、省体育局、省安监局、省食品药品监管局、省机关事务管理局、省总工会、团省委、省妇联负责）
（三）加强医防协作，建立以“健康为中心”的健康管理网络。
1.规范开展危险因素早期干预。引导居民借助适宜的健康辅助检测工具，开展主要健康指标检测，评估自身健康状况，从而主动针对自身危险因素采取干预措施，提升自我健康水平。实施运动促进健康行动计划，推广“体医结合”的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进和慢性病预防中的作用。充分发挥体育科研机构、全民健身中心（国民体质监测中心）和公共卫生机构对科学健身的指导作用，推进建设社会“运动处方”专业体系。不断完善医疗卫生机构自助或半自助健康检测服务设施，为居民提供健康检测服务。提倡二级以上综合医院通过营养检测和评价，对住院患者进行营养干预。推行在二级以上医院开设戒烟门诊、减重门诊（肥胖门诊），在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立社区营养室，为居民提供科学的危险因素干预指导。（省卫生计生委、省体育局负责）
2.实施重点慢性病早诊早治。建立以健康查体、重点人群筛查和医院机会性筛查为主要途径的重点慢性病筛查与早诊早治网络。90%以上的二级以上公立医院提供心脑血管疾病和糖尿病等筛查服务，提高患者早期发现水平。全面实施35岁以上人群首诊测血压，将符合条件的癌症、脑卒中和冠心病等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，促进重大慢性病早诊早治。做好妇女健康知识的宣传，提高妇女常见病筛查率和早诊早治率，2020年实现农村和城镇贫困妇女“两癌”检查全覆盖。推动基层医疗卫生机构配备慢性病风险评估系统，早期发现慢性病患者及高危人群，并依托基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，提供综合、连续、动态的健康管理服务。（省卫生计生委、省妇联、省财政厅负责）
3.规范慢性病诊治。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全预防－治疗－康复－长期护理服务链。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者到基层医疗卫生机构首诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。省级推荐2-3家技术实力强的医疗机构申报高级卒中中心、胸痛中心。各级要根据医疗资源布局，推进卒中和胸痛中心建设，加强区域内卒中、胸痛防治。市、县（市、区）要明确辖区具体承担心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病诊治技术指导职能的医疗机构，建立专家指导团队和培训基地及基层培训制度。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。充分利用国家建设的医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。（省卫生计生委负责）
（四）突出重点疾病防治，强化重点人群健康管理。
1.加强儿童青少年健康管理。结合学生查体和学生营养与常见病监测，完善学生健康档案数据库。开展超重、肥胖、血压偏高等慢性病高危个体的筛查，对于超重或者肥胖的中小学生，由专业人员制定有针对性的个体化干预方案，及时向家长反馈相关信息，由学校和学生家长共同做好对高危个体的干预工作。健全以口腔医院和综合医院为主体、基层医疗卫生机构为基础、妇幼保健机构等其他医疗机构共同参与的口腔疾病防治服务网络，积极推广儿童青少年口腔健康检查、窝沟封闭、局部用氟和早期龋齿充填等口腔疾病预防适宜技术。（省教育厅、省卫生计生委负责）
2.加强职业人群健康管理。开展工作场所干预，将健康管理与单位文化建设相结合，利用大数据、移动技术等手段，研发慢性病健康干预适宜技术，探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。提倡用人单位建立促进健康生活方式的相关制度和激励机制，开展职工健康教育和健身活动，定期组织健康查体，开展员工健康管理。鼓励机关、企事业单位开展工间（健骨）操、太极拳、职工运动会、健步走、健康知识竞赛等群体活动。（省卫生计生委、省安监局、省机关事务局、省总工会负责）
3.加强老年人健康管理。以建设国家医养结合示范省为契机，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合性医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。加快推进老年人家庭医生签约服务，开展健康查体、健康管理、家庭病床、养生保健等服务。（省卫生计生委、省民政厅负责）
（五）扩大健康危害因素监测，完善慢性病监测体系。
1.加强居民慢性病流行状况和行为危险因素监测。依托省级政务云平台建设山东省人口健康信息资源综合平台，实时获取医院电子病例和基本公共卫生服务信息，整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，逐步实现省级慢性病监测信息平台、省人口健康信息资源综合平台和基层卫生服务管理平台等相关系统互联互通，形成慢性病全生命周期管理。健全死因、肿瘤、心脑血管事件和伤害登记报告制度，建立省、市、县三级慢性病与营养监测信息网络报告机制，实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新。省级建立信息发布制度，定期发布监测信息。各地要充分利用慢性病监测信息，开展社区诊断调查，基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。（省卫生计生委、省经济和信息化委、省公安厅、省民政厅负责）
2.加强环境相关危险因素监测和评估。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。逐步建立健全环境与健康管理制度，开展重点区域、流域、行业环境与健康调查，建立覆盖污染源监测、环境质量监测、人群暴露监测和健康效应监测的环境与健康综合监测网络及风险评估体系。实施环境与健康风险管理，划定环境健康高风险区域，开展环境污染对人群健康影响的评价，探索建立高风险区域重点项目健康风险评估制度。建立环境健康风险沟通机制。（省农业厅、省环保厅、省卫生计生委负责）
（六）健全慢性病防治工作体系机制，提升服务能力。
1.推进慢性病防、治、管融合发展。建立健全疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。（省卫生计生委负责）
2.提升基层慢性病服务能力。以提高高血压、糖尿病知晓率、治疗率和控制率为核心，强化社区慢性病管理。社区卫生服务中心和乡镇卫生院设立自助或半自助健康检测服务设施，逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务，开展重点慢性病早期筛查。鼓励基层医疗卫生机构设立营养工作室，配备营养师、健康管理师，逐步将服务范围由患病人群扩展到健康人群。结合家庭医生签约服务，整合居民健康档案、健康查体等信息，开展社区诊断和居民个体健康评估，为居民提供个性化健康指导。推广以社区为基础的居民自我健康管理小组。（省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅负责）
3.发挥中医药的优势和作用。广泛推广运用中医药适宜技术，充分发挥中医药在慢性病预防、早期防治、急性期防治、康复治疗等多个环节中的作用。发挥中医“治未病”优势，开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。大力普及推广中医药健康养生文化，提高中医药健康素养，开展中医药预防保健服务。（省卫生计生委负责）
四、保障措施
（一）强化组织领导。各级要将慢性病防治作为健康山东建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本级慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同区域特点的慢性病综合防控模式。发挥示范区在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面示范引领作用，带动全省慢性病防治管理水平整体提升。（各相关部门负责）
（二）建立完善慢性病防治制度规范。统筹推进大健康治理体系建设，落实主体责任，形成政府、单位、公众共治的慢性病防治体系。全面总结慢性病防治工作的经验做法，参考借鉴国内外典型案例，将实践证明有效的工作措施上升到制度规范层面，强化政府有关部门、社会和居民个体的健康责任。立足于开展慢性病防治工作的实际需求，积极推动制定健康监测、营养干预、健康危害因素控制等方面的法规规章和技术规范体系，为慢性病防治工作提供有力支撑。（省卫生计生委、省法制办负责）
（三）落实部门责任。各有关部门要将慢性病防控纳入本部门工作内容，组织制定本部门的规划实施方案，履行部门职责。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估，形成慢性病防治工作合力，推动工作任务落实。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。经济和信息化部门负责支持食品医药生产加工企业技术改造，引导并支持食品医药加工企业淘汰落后的生产工艺。教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保障中小学生校园锻炼的时间和质量；在托幼机构和学校集体食堂推行减盐措施，推动学校低盐食品加工。民政部门对符合医疗救助条件的慢性病患者及家庭做好医疗救助工作，协助有关部门做好对全民健康生活方式示范社区建设的指导协调工作。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实慢性病防治相关经费。人力资源社会保障部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付制度上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担；将健康膳食与慢性病防治知识纳入中式烹调师、健康管理师等职业技能培训内容。体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《山东省全民健身实施计划（2016-2020年）》，指导并开展群众性体育活动，积极构建全民健身公共服务体系。科技、公安、住房城乡建设、水利、农业、商务、环保、税务、新闻出版广电、安监、食品药品监管、机关事务管理、工会、团委、妇联等部门和单位要按照职能分工，做好慢性病预防控制工作。（各相关部门负责）
（四）完善慢性病保障政策。完善城乡居民医保门诊慢性病保障政策，在基层医疗服务中，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务，推进个人税收优惠型健康保险发展。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。落实药品保障，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，满足患者用药需求。（省民政厅、省人力资源社会保障厅、省商务厅、省卫生计生委、山东保监局负责）
（五）加强科学研究。支持慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药防治具有优势的慢性病病种，研究形成慢性病中医临床诊疗及健康干预方案并推广应用。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。促进互联网与健康产业融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用。（省科技厅、省卫生计生委、省食品药品监管局负责）
五、督导与评估
建立慢性病流行水平与慢性病防治效果评价机制，探索开展多维度综合指数评价，完善评价体系和评价办法，引导各地改善慢性病防治服务。省卫生计生委要会同有关部门对本规划实施情况进行考核评估，2020年进行中期评估，2025年组织终期评估。各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息。各级要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。（省卫生计生委、各相关部门负责）